【基本規則】

1、《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號）中規定：

       （二）規范藥品貨款支付。醫院應將藥品收支納入預算管理，嚴格按照合同約定的時間支付貨款，從交貨驗收合格到付款不得超過30天。依托和發揮省級藥品集中采購平臺集中支付結算的優勢，鼓勵醫院與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與配送企業結算配送費用。

2、國務院辦公廳關于印發《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》（國辦發〔2016〕26號） 中規定：

       （二）全面推進公立醫院藥品集中采購。繼續落實《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號），實行分類采購，每種藥品采購的劑型原則上不超過3種，每種劑型對應的規格原則上不超過2種。推廣地方經驗做法，鼓勵和引導省際跨區域聯合采購，綜合醫改試點省份內可鼓勵一定區域間的帶量聯合采購。優化藥品購銷秩序，壓縮流通環節，綜合醫改試點省份要在全省范圍內推行“兩票制”（生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票），積極鼓勵公立醫院綜合改革試點城市推行“兩票制”，鼓勵醫院與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與配送企業結算配送費用，壓縮中間環節，降低虛高價格?？偨Y評估國家藥品價格談判試點工作，逐步增加談判藥品品種數量，合理降低專利藥品和獨家生產藥品價格?？偨Y地方經驗，推進完善政策措施，進一步推進高值醫用耗材集中采購、網上公開交易等。綜合醫改試點省份要選擇地區開展高值醫用耗材集中采購，率先取得突破。進一步完善國家藥品供應保障綜合管理信息平臺和省級藥品集中采購平臺規范化建設，完善藥品采購數據共享機制。（衛生計生委、食品藥品監管總局、發展改革委、工業和信息化部、商務部、人力資源社會保障部、綜合醫改試點省份人民政府負責）

【改革路徑】

       兩票制是指藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票，以“兩票”替代目前常見的七票、八票，減少流通環節的層層盤剝，并且每個品種的一級經銷商不得超過2個，如果按圖解講解如下：

       兩票制前，B的環節可能很多，可能是N，從理論來說，這個環節確實是完全不必要的，它不流通，只是幫助企業降低開票成本，以及幫助代理商提現，確實看起來是由于它增高的藥價，國家兩票制就是要減少流通環節的這個部分。

       具體來講：

       過去是企業發貨給代理商，代理商再發貨給商業公司，商業公司負責將貨發往醫院，醫院則付款給商業公司，商業公司再跟代理商結算，最后才是代理商付款給企業。

實行“兩票制”以后，代理模式產生了顛覆性的變化：企業對同一家醫療機構只能委托一個一級經銷商，一級經銷商從企業進貨開具一道發票，供貨至醫院再開具一道發票，只有在邊遠地區，才允許有二級經銷商轉配送。監督部門可通過兩道發票和企業掛網的出廠價監控藥品流向、加價情況。企業可以通過“兩票制”實現整理市場的目的。如圖2所示，藥廠發貨到商業公司，商業公司回款給企業；商業公司發貨到醫院，醫院回款給商業公司；醫院將藥處方給患者，患者付款給醫院。中間開票兩次，流程清晰而環節分明。

       “兩票制”的實施，統一了流通環節中的商業性“壟斷”，每一個省將只有一個總的物流配送商（如圖3所示），物流環節非常透明，貨物流向非常清楚，特別是處方藥產品的流通，將在很大程度上扼制讓制藥企業頭痛的“竄貨”問題。

【具體影響】

       過去，在商業過票公司幫助下，生產企業底價開票兩個主要目的是：降低開票成本和規避提現風險。

       營改增之前，過票公司的開票成本，遠低于生產企業，因此，企業選擇底價開票，讓代理商找過票公司開票，能節約成本。并且，代理銷售的費用，必須找途徑提現，大部分企業不愿承擔這個風險，只能由代理商自行解決，因此，過票公司又承擔了提現的角色。

       營改增之后，過票公司的開票成本和企業相比，不再有優勢，企業也就不再找過票公司，轉而自己直接高開，成本增加，不可避免；另一方面，提現需求仍然存在，出于風險考慮，大部分企業還是會交給代理商處理，代理商還要找過票公司，或者自己組建公司，負責提現，提現成本和風險將都增加，增加的這兩部分成本，最終還是傳遞到藥價中，因此兩票制在短期內降不了藥價。不過，長遠來看，兩票制它促進了行業的變革，對藥價還是有降低作用。

       下面具體說一下兩票制對醫藥生態環境的影響。兩票制的推行促進了醫藥行業環境發生巨大的轉變：

1、醫藥商業環境的改變

        “兩票制”將促使當前藥品流通格局發生重大調整，對于做臨床產品分銷業務的商業來說，中間多余的商業都將被壓縮掉，包括過票商業和二級及以下商業，只會剩下一級商業。商業環境的變化可以總結為一句話：強者愈強、弱者消亡。

       商業公司發生大的整合：商業集中度將進一步提高，大型醫藥商業將變得更大；商業集中度將進一步提高，大型醫藥商業將逐漸消亡；商業集中度將進一步提高，大型醫藥商業將變得更大。據估計，現有13000多家流通企業，其中將消失10000家左右（也就是主流所判斷的“70%”）。

2、采用代理模式藥企的營銷組織結構將改變

       對于藥廠而言，“兩票制”的實施也將迫使其改變經營思路。對于有終端隊伍的企業來說，實行‘兩票制’不存在問題。像外企、主流大企業過去都是這樣做的。而且，大企業也可以和大商業公司進行戰略合作。另外，獨家品種也不需要底價招商，因為企業有費用空間自建隊伍。經營規范、自建終端的品牌廠家底氣足，如果是自建隊伍開發終端的，政策沒有什么影響，因為他們甚至可以實行“一票制”。而那些既無終端、又無品牌的藥廠，日子會難過很多，對于規范醫藥生產行業具有非常好的促進作用。

       在業界看來，“兩票制”的推行，對工業企業來說，最緊要的任務是選擇一個合適的商業公司開出“第一票”。而且，由于成本高昂，工業企業是不可能直接配送到每個省的縣級公司，這就需要商業公司具有符合工業需求的終端網絡。對于工業企業來說，“營改增”后，正規的發票，包括營銷、服務、廣告費用是可以抵扣稅款的。問題還是在代理商，底價開票的企業都要轉變成高開，商業也必須服從“營改增”后開具合法的增值稅發票讓工業報銷費用。關鍵是工業、商業都增加了交稅的費用，那么利潤空間就變小了，而且發票從何處來，尤其是小代理商，需要終端推廣費用，怎么拿到合規的商務發票，對他們來說是最難的。

3、區域總代理將面臨身份的轉變

       區域總代將面臨處理大額傭金、提供大量沖賬發票的問題：如果能解決沖賬發票問題，可以繼續保留區域總代地位；如果不能解決沖賬發票問題，擁有終端資源的區域總代將變為自然人；不能解決沖賬發票問題又沒有終端資源的，要不消失，要不到廠家去謀一份區域管理的工作。

4、藥企要考慮自己銷售隊伍的可能變化

       自建隊伍的銷售代表同樣面臨發票沖賬問題；代表兼職是一個永遠的話題，能夠解決發票問題的代表可能更愿意變為自然人，接受更多廠家的產品；由于銷售代表作為員工設立公司存在關聯交易風險，有些廠家更愿意將銷售代表變為自然人去設立公司來繼續合作推廣公司的產品?？傮w而言，兩票制的推行其將對生產企業（特別是代理模式的企業）的渠道梳理和財務處理等提出挑戰，中長期來看也將有利于醫藥商業領域集中度的提升。

【反思隱憂】

       假如某地真的相應國務院醫改辦的號召，真的實施“兩票制”了，發票、貨物及貨款又該怎樣流轉呢？代理商打款給廠家，廠家通過商業把貨發給醫院，并和商業結算配送費，醫院回款到廠家，廠家返款給代理商。

       從上可看出，這些流程和多票制也并無兩樣，但商業公司三大功能減少的兩個：資金墊付和信息反饋功能，不會在藥品供應鏈中消失，而是轉移到廠家身上。但問題是，廠家有這個能力來實現這兩個功能嗎？

       首先，資金墊付就是廠家不可能承受之重。正因為如此，85%以上的生產企業采用底價代理模式，目的就是不愿意也不能在流通領域中墊付流動資金。另一方面，醫院在整個醫改過程中，由于補償機制、資源分布、運營效能等諸多原因的掣肘，醫院的資金周轉能力并非是想象的那么樂觀，這也是很多地方商業公司為何回款慢賬期長的根本原因，醫院在拖欠商業公司的貨款。

       其次，廠家要憑一己之力真正了解醫院的狀況也幾乎不可能，醫院分散，廠家自身的銷售資源有限，信息反饋機制中缺少商業這個環節，信息無法及時準確傳輸。在一票制的前提下，廠家作為唯一的藥品供應商，如果缺乏對市場的了解，市場將無法正常開展。

       即便要實施兩票制，廠家沒那么多銷售人員，對于醫院的結算業務，多半會委托商業公司或代理商代為完成。這么一來，商業和代理商其實是變為生產企業的銷售團隊，未來，廠商之間的合作關系還會強化，兩票制更是推動了這一發展趨勢。

       因此，在兩票制的模式下，生產企業承擔商業公司的職能幾乎是不可能完成的任務。即便廠家降低姿態，把資源下沉至終端，整體運營成本也是極度高昂，效率低下，效果不佳。